Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Najczęstszymi chorobami wątroby, które pojawiają się w krajach wysokorozwiniętych, są schorzenia przebiegające z jej stłuszczeniem. Zmiany takie zwykle kojarzone są z nadużywaniem alkoholu, jednak okazuje się, że większość przypadków (około 60%) dotyczy chorych, którzy na co dzień nie stosują mocniejszych trunków [1,2].

NAFLD – tajemnicza nazwa

Termin NAFLD to nazwa pochodząca z języka angielskiego od słów nonalcoholic fatty liver disease i oznaczająca niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Jest to schorzenie polegające na nadmiernym gromadzeniu się ciał tłuszczowych (przede wszystkim trójglicerydów, ale również sfingolipidów czy też estrów cholesterolu) w hepatocytach. Proces ten nie jest wynikiem nadużywania alkoholu, nie jest również związany z przewlekłym przyjmowaniem leków, zakażeniem wirusowym ani chorobami dziedzicznymi [3]. Schorzenie rozpoznaje się, gdy 5% komórek wątroby ulega zwyrodnieniu. Bardzo często stłuszczeniu towarzyszy również stan zapalny (NASH – ang. nonalcoholic steatohepatitis) [1].

NAFLD – niespecyficzne objawy

Niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby nie jest łatwo rozpoznać. Przez długi czas przebiega całkowicie bezobjawowo, a jej symptomy są dość niespecyficzne. Zwykle pacjenci skarżą się na uczucie ucisku w prawym podżebrzu oraz zmęczenie i osłabienie. W badaniu przedmiotowym lekarz może stwierdzić powiększenie wątroby, dodatkowo w badaniach laboratoryjnych można zaobserwować nieznaczne podniesienie stężenia transaminazy alaninowej i asparginianowej [2].

Badaniem mogącym potwierdzić diagnozę jest USG dające charakterystyczny obraz narządu o wzmożonej echogeniczności. Jednak nie pozwala ono na stwierdzenie czy zmiany są związane z nadmiernym spożyciem alkoholu, czy też z innymi czynnikami szkodliwymi [2].

Nieleczone NAFLD prowadzi do progresji zmian, a te mogą skończyć się nawet rozwojem marskości, którą obserwuje się u 4-8% osób chorych [2].

NAFLD – czynniki ryzyka i częstość występowania

Jak już wspomniano, częstość występowania tego schorzenia w populacji jest bardzo duża. Szacuje się nawet, że problem dotyczy 16-23% wszystkich osób dorosłych bez względu na płeć [2].

Wśród elementów ryzyka prowadzących do rozwoju NAFLD wymienia się przede wszystkim czynniki metaboliczne, do których należy otyłość, cukrzyca oraz zaburzenia gospodarki lipidowej [3]. W statystykach przyjmuje się, że wśród osób otyłych stłuszczenie wątroby dotyczy od 57,5% aż do 95% chorych. Problem jest także poważny w przypadku zaburzeń gospodarki tłuszczowej, ponieważ NAFLD może rozwinąć się nawet u 92% pacjentów z hipertriglicerydemią. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby rozpoznaje się również u 21-55% diabetyków [2].

Odkładanie się kropelek tłuszczu w hepatocytach jest też bezpośrednio związane ze wzmożonym napływem chylomikronów, co wynika z nadmiernego spożywania tłuszczu wraz z dietą [1].

Tak duże rozpowszechnienie NAFLD wynika między innymi z niezdrowego trybu życia, który prowadzi coraz więcej osób. Problem w dużym stopniu dotyczy również Polaków. Bardzo dobrze wykazano to w badaniach przeprowadzonych w ramach akcji „Ogólnopolski test wątroby” – ponad połowa ankietowanych w wywiadzie zgłaszała wysokie BMI, a 20% była otyła (większość uczestników badania przytyło w ciągu ostatnich pięciu lat). Pacjenci często podawali również informacje o występowaniu innych czynników ryzyka, do których należą hipercholesterolemia (27,5% ankietowanych) i spożywanie niezdrowej diety – 68% badanych deklarowała, że kilka razy w tygodniu spożywa słodzone napoje, ciasta, słodycze i desery [4].

NAFLD – profilaktyka przede wszystkim

W przypadku wielu wszystkich schorzeń, również niealkoholowego stłuszczenia wątroby, dużo można zdziałać wprowadzeniem odpowiedniej profilaktyki. Szczególnie jeśli wiemy, że jesteśmy narażeni na czynniki, które mogą doprowadzić do rozwoju tego schorzenia.

Aby zredukować niebezpieczeństwo pojawienia się stłuszczenia należy przede wszystkim zwrócić uwagę na prawidłowe leczenie chorób o charakterze metabolicznym. Poza tym zaleca się odpowiednie modyfikacje stylu życia, do których należą redukcja masy ciała oraz wprowadzenie aktywności fizycznej [3].

Pacjentom o znanych czynnikach ryzyka można również dodatkowo zaproponować leczenie wspierające regenerację wątroby i odbudowujące hepatocyty przy pomocy roślinnych produktów leczniczych zawierających fosfolipidy niezbędne.

Fosfolipidy niezbędne w leczeniu NAFLD

Wpływ fosfolipidów niezbędnych (EPL – ang. essential phospholipids) na poprawę stanu u pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby został potwierdzony w badaniach klinicznych [6]. Jedno z nich przeprowadzono u pacjentów, u których stłuszczenie związane było z cukrzycą typu 2. Grupie badanej podawano fosfolipidy przez okres 6 miesięcy, grupa kontrolna otrzymywała placebo. Po tym czasie w grupie przyjmującej fosfolipidy zaobserwowano zmniejszenie lub całkowite ustąpienie nacieków tłuszczowych w badaniach histopatologicznych [7]. W innym porównywano skuteczność EPL do kwasu ursodeoksycholowego (UDCA), prowadzone było ono metodą podwójnej ślepej próby. U 45% pacjentów grupy badanej nastąpiła istotna redukcja nasilenia objawów (w stosunku do 30% w grupie UDCA), po 12 tygodniach stwierdzono również poprawę w obrazie USG u 20% pacjentów przyjmujących fosfolipidy oraz u 10% pacjentów przyjmujących kwas ursodeoksycholowy, dodatkowo w grupie EPL poprawiły się wyniki enzymów wątrobowych [8].

W terapii NAFLD ważnym aspektem jest ochrona hepatocytów przed czynnikami szkodliwymi, a takie działanie wykazują fosfolipidy niezbędne. Ich zastosowanie zmniejsza również stres oksydacyjny mogący prowadzić do uszkodzeń oraz regeneruje komórki [5,6]. Poza tym EPL przywracają również prawidłowy skład i płynność błon komórkowych, poprawiają wydolność wątroby, wpływają na regenerację komórek, minimalizują procesy włóknienia oraz modulują procesy metaboliczne dotyczące lipidów, a więc eliminują naciek tłuszczowy [6].

Aby działanie zawartych w wybranym preparacie fosfolipidów było optymalne należy zalecić pacjentowi produkt o statusie leku, ale również taki, który dostarcza ich dzienną dawkę na poziomie 1800 mg. Wybrany preparat powinien również zawierać wysokie stężenie fosfatydylocholiny (nie mniej niż 72%). Tylko to gwarantuje jego terapeutyczne działanie na wątrobę [5]. Preparatami takimi są produkty Essentiale Forte, Essentiale MAX, Essentiale Vital – stosowane zgodnie z zaleceniami dostarczają do organizmu odpowiednie ilości fosfolipidów niezbędnych [9,10,11]. Poza tym Essentiale MAX i Vital są to preparaty o najwyższej dawce fosfolipidów niezbędnych dostępne na rynku farmaceutycznym [12]. Ich stosowanie ułatwia osiągnięcie terapeutycznej dawki dobowej, ponieważ wystarczy stosować 3 kapsułki/saszetki dziennie [10,11].

Opracowała mgr farm. Iwona Napierała

Piśmiennictwo:
1. Tacikowski T, Ciok J. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby – pozornie błahy problem. Terapia 2006; 6: 35-38
2. Bukol-Krawczyk K. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby – leczyć czy nie leczyć? Forum Zaburzeń Metabolicznych 2010; 1(1): 66-72
3. Strzeszyński Ł. Rozpoznawanie i leczenie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Medycyna Praktyczna; https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/80328,rozpoznawanie-i-leczenie-ni… (data wejścia 15-05-2018)
4. Gietka J, Chlebus M. Epidemiologia czynników ryzyka różnych chorób wątroby w warunkach polskich na podstawie ankiety internetowej. Terapia 2018; 3
5. Kozłowska-Wojciechowska M. Niezbędne fosfolipidy. Terapia 2014; 6(307): 13–15
6. Gundermann KJ et al. Activity of Essential Phospholipids (EPL) From Soybean in Liver Diseases. Pharmacol Rep 2011; 63(3): 643-59
7. Gonciarz Z, Besser P, Lelek E, Gundermann KJ, Johannes KJ: Randomized placebo-controlled double-blind trial on “essential phospholipids in the treatment of fatty liver associated with diabetes. Méd Chir Dig 1988; 17: 61–65
8. Arvind N, Savaikar P, Rajkumar JS: Therapy for NAFLD – comparative study of essential phospholipids vs. ursodeoxycholic acid. Ind J Clin Pract 2006; 16: 21–24
9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Essentiale forte
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Essentiale MAX
11. Charakterystyka Produktu Leczniczego Essentiale Vital
12. Wybiórczy przegląd preparatów na wątrobę zawierających fosfolipidy sojowe dostępnych w aptece w 04/2018. Przegląd został sporządzony na podstawie Rejestru Produktów Leczniczych https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ (data wejścia 26-04-2018), w przypadku suplementów diety na podstawie treści zamieszczonych na opakowaniach

Essentiale Forte, 300 mg, kapsułki. 1 kapsułka zawiera: 300 mg (Phospholipidum essentiale) fosfolipidów z nasion sojowych zawierających (3-sn-fosfatydylo)cholinę.Substancje pomocnicze o znanym działaniu: olej sojowy. Wskazania do stosowania: Essentiale Forte jest roślinnym produktem leczniczym stosowanym w chorobach wątroby. Zmniejsza subiektywne dolegliwości, takie jak: brak apetytu, uczucie ucisku w nadbrzuszu spowodowane uszkodzeniem wątroby w wyniku nieprawidłowej diety, działania substancji toksycznych lub w przebiegu zapalenia wątroby. Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie:dorośli i dzieci w wieku powyżej 12 lat: 2 kapsułki 3 razy na dobę. Sposób podawania: kapsułki należy przyjmować w czasie posiłków, nie rozgryzając (popijając np. szklanką wody). Długość leczenia nie jest ograniczona. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: stosowanie produktu leczniczego Essentiale Forte nie może zastąpić wykluczenia z diety substancji szkodliwych, które wywołują uszkodzenie wątroby (np. alkoholu); w przewlekłym zapaleniu wątroby stosowanie leczenia wspomagającego produktem leczniczym Essentiale Forte jest uzasadnione tylko, gdy w trakcie terapii pacjent odczuwa poprawę ogólnego samopoczucia. Ze względu na zawartość oleju sojowego produkt może powodować ciężkie reakcje alergiczne. Dzieci i młodzież: wiedza na temat stosowania u dzieci nie jest wystarczająca. Nie stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Działania niepożądane: Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) mogą wystąpić zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego np. nudności, luźne stolce, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. Bardzo rzadko (<1/10 000) może wystąpić wysypka, pokrzywka i świąd. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl
OTC – produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza. Przed zastosowaniem należy zapoznać się z pełną informacją o leku. Podmiot odpowiedzialny posiadający Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, 00-203 Warszawa. Informacji udziela: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., tel.: 22 280 00 00. Pozwolenie Prezesa URPLWMiPB na dopuszczenie do obrotu nr: R/2647. {ChPL 07/2015}

ESSENTIALE MAX, 600 mg, kapsułki, twarde. Każda kapsułka zawiera: Phospholipidum essentiale, fosfolipidy z nasion sojowych zawierające (3-sn-fosfatydylo)cholinę, 600 mg.Substancje pomocnicze o znanym działaniu: olej sojowy. Wskazania do stosowania: Essentiale Max jest roślinnym produktem leczniczym stosowanym w chorobach wątroby. Zmniejsza subiektywne dolegliwości, takie jak: brak apetytu, uczucie ucisku w prawym nadbrzuszu spowodowane uszkodzeniem wątroby w wyniku nieprawidłowej diety, działania substancji toksycznych lub w przebiegu zapalenia wątroby. Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie:dorośli i dzieci w wieku powyżej 12 lat: 1 kapsułka 3 razy na dobę. Sposób podawania: kapsułki należy przyjmować w czasie posiłków, nie rozgryzając (popijając np. szklanką wody). Długość leczenia nie jest ograniczona. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: stosowanie produktu Essentiale Max nie może zastąpić wykluczenia z diety substancji szkodliwych, które powodują uszkodzenie wątroby (np. alkoholu). W przewlekłym zapaleniu wątroby stosowanie leczenia wspomagającego produktem Essentiale Max jest uzasadnione tylko, gdy w trakcie leczenia pacjent odczuwa poprawę ogólnego samopoczucia. Ze względu na zawartość oleju sojowego produkt może powodować ciężkie reakcje alergiczne. Dzieci i młodzież: wiedza na temat stosowania u dzieci nie jest wystarczająca. Nie stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Działania niepożądane:Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) mogą wystąpić zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego np. nudności, luźne stolce, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. Bardzo rzadko (<1/10 000) może wystąpić wysypka, pokrzywka. Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych): świąd skóry. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Przed zastosowaniem należy zapoznać się z pełną informacją o leku. Podmiot odpowiedzialny posiadający Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, 00-203, Warszawa. Informacji udziela: Sanofi-Aventis Sp. z o.o, tel.: 22 280 00 00.
Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji PLWMiPB nr 20844.
{ChPL 01/2018}

Essentiale Vital, 600 mg, pasta doustna. 1 saszetka zawiera: (Phospholipidum essentiale) fosfolipidy z nasion sojowych zawierające (3‑sn-fosfatydylo)cholinę, 600 mg. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: każda saszetka zawiera etanol oraz olej z nasion soi. Wskazania do stosowania: Essentiale Vital jest roślinnym produktem leczniczym stosowanym w chorobach wątroby. Zmniejsza subiektywne dolegliwości, takie jak: brak apetytu, uczucie ucisku w prawym nadbrzuszu spowodowane uszkodzeniem wątroby w wyniku nieprawidłowej diety, działania substancji toksycznych lub w przebiegu zapalenia wątroby. Essentiale Vital jest wskazany do stosowania u młodzieży w wieku od 12 do 18 lat oraz u dorosłych. Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie Młodzież od 12 lat (około 43 kg) oraz dorośli: Dawka pojedyncza – 1 saszetka (600 mg fosfolipidów z nasion soi) Całkowita dawka dobowa – 1 saszetka 3 razy na dobę (1800 mg fosfolipidów z nasion soi) Ten produkt leczniczy nie zawiera środków konserwujących. Zwykle długość leczenia nie jest ograniczona. Dzieci i młodzież: Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Essentiale Vital u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Brak dostępnych danych. Dlatego też, produktu leczniczego Essentiale Vital nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek: brak wystarczających danych odnośnie zaleconego schematu dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Sposób podawania Essentiale Vital należy przyjmować w całości w czasie posiłków. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na fosfatydylocholinę, na produkty zawierające nasiona soi lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: W rzadkich przypadkach, ze względu na zawartość oleju sojowego produkt leczniczy może powodować ciężkie reakcje alergiczne. Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 100 mg etanolu (w dawce dobowej). Należy zwrócić uwagę pacjentów na to, że leczenie tym produktem leczniczym nie może zastąpić wykluczenia z diety substancji szkodliwych, które powodują uszkodzenie wątroby (np. alkoholu). U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby stosowanie leczenia wspomagającego fosfolipidami z nasion soi jest uzasadnione tylko wtedy, gdy w trakcie leczenia pacjent odczuwa poprawę ogólnego samopoczucia. Należy poinformować pacjenta, że jeśli objawy ulegną nasileniu lub wystąpią inne niespecyficzne objawy powinien on zwrócić się do lekarza prowadzącego. Działania niepożądane: a. Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Podczas leczenia produktem leczniczym Essentiale Vital rzadko mogą wystąpić działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego takie jak zaburzenia żołądka, luźne stolce lub biegunka. Białko soi, orzechy ziemne lub jedna z substancji pomocniczych może bardzo rzadko powodować reakcje alergiczne. b. Wykaz działań niepożądanych Działania niepożądane sklasyfikowano zgodnie z częstością występowania: Bardzo często ( ≥ 1/10); Często (≥ 1/100 do < 1/10); Niezbyt często ( ≥1/1000 do <1/100); Rzadko ( ≥ 1/10 000 do < 1/1000); Bardzo rzadko ( < 1/10 000) Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia żołądka i jelit Niezbyt często: zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Bardzo rzadko: reakcje nadwrażliwości, takie jak wysypka lub pokrzywka Częstość występowania nieznana: świąd. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301; Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. OTC – produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza. Przed zastosowaniem należy zapoznać się z pełną informacją o leku. Podmiot odpowiedzialny posiadający Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, 00-203, Warszawa. Informacji udziela: Sanofi-Aventis Sp. z o.o, tel.: 22 280 00 00. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji PLWMiPB nr 21878. {ChPL 05/2017}