Opis przypadku
Do apteki zgłasza się młoda kobieta w wieku około 29 lat. Czeka kilkanaście minut, aż wyjdą pozostali pacjenci i podchodzi do okienka. Prosi o pomoc w zwalczeniu niepokojących zmian, które pojawiły się u niej w miejscu intymnym dwa dni temu. Widać, że bardzo stresuje się rozmową. Cały czas nerwowo rozgląda się, czy ktoś nie wchodzi do apteki, mówi szeptem i półsłówkami. W trakcie wstępnej rozmowy dowiadujemy się, że podejrzewa u siebie opryszczkę, ponieważ trochę poczytała na ten temat w Internecie i wszystkie objawy się zgadzają.
Wywiad farmaceutyczny
Zawstydzona pacjentka prawdopodobnie sama nie opisze nam swoich symptomów i dolegliwości, a jest to niezbędne do postawienie wstępnego rozpoznania i udzielenia porady. Dlatego należy przeprowadzić wnikliwy i dokładny wywiad, ale w sposób delikatny i taki, który dodatkowo nie będzie zawstydzał kobiety. Warto mówić cicho, szczególnie jeśli w aptece pojawiliby się inni pacjenci. Co ważne – aby móc stwierdzić, czym spowodowany jest problem pacjentki należy zadać kilka kluczowych pytań w taki sposób, aby kobieta mogła odpowiadać TAK lub NIE i nie musiała sama opisywać objawów.
PRZYDATNE PYTANIA:
Rozpoznanie
Po dokładnym i odpowiednio przeprowadzonym wywiadzie dowiadujemy się, że u pacjentki pojawiły się pęcherzyki na wargach sromowych. Dodatkowo zauważyła lekkie zaczerwienienie, odczuwa również ból i problemy z oddawaniem moczu. Nie obserwuje u siebie objawów ogólnoustrojowych. W ciągu kilku ostatnich dni współżyła, ale jej partner chyba nie ma takich zmian. Dodatkowo kobieta przypomina sobie, że już raz miała podobny problem, kilka lat temu. Lekarz ginekolog zapisał jej wtedy jakiś lek i wszystko zniknęło, dlatego myślała, że jest już wyleczona.
Na podstawie zgłaszanych objawów można z dużą pewnością stwierdzić, że pacjentka cierpi na opryszczkę narządów płciowych. Jest to jedna z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową (stwierdza się ją u około 10% wszystkich pacjentów) [1,2]. Kobieta prawdopodobnie została zakażona kilka lat temu, a obecnie choroba przebiega w fazie nawrotowej. Za rozwój objawów najczęściej odpowiedzialny jest wirus opryszczki typu drugiego, który po zakażeniu pierwotnym przechodzi w fazę latentną i może ujawnić się powtórnie, najczęściej w okresie obniżonej odporności organizmu, stresu, miesiączki czy też w wyniku uszkodzenia skóry. Do zakażenia dochodzi drogą kontaktów seksualnych [1,3].
W przypadku tej jednostki chorobowej zmiany są dość charakterystyczne – przyjmują formę pęcherzy, małych owrzodzeń i nadżerek, często skupionych po kilka w jednym miejscu, a wokół nich pojawia się zaczerwienienie. Mogą zajmować błonę śluzową zewnętrznych narządów płciowych, ale też skórę np. wokół odbytu. Przed rozwojem pęcherzyków pacjent może odczuwać świąd, a w czasie aktywnej fazy choroby pojawia się również ból. Bardzo charakterystyczna jest także dyzuria (dotyczy około 80% chorych kobiet). U niektórych pacjentek może pojawić się również ogólne złe samopoczucie czy też gorączka [2].
Postępowanie i zalecenia
Pacjentkę należy bezwzględnie skierować do lekarza ginekologa celem postawienia ostatecznej diagnozy. Najlepiej, aby udała się do niego jak najszybciej, ponieważ ewentualne leczenie jest najbardziej skuteczne, jeśli zostanie rozpoczęte maksymalnie do 5 dni od pojawienia się zmian [2]. Poza tym wizyta jest ważna z uwagi na fakt, iż nieleczona opryszczka narządów płciowych może prowadzić do rozwoju poważnych powikłań, jak na przykład opryszczkowego zapalenia mózgu [1]. Jest również uznawana za czynnik potencjalnie rakotwórczy [2].
Lekarz dokona rozpoznania na podstawie charakterystycznego wyglądu zmian, może również zalecić badanie serologiczne. Diagnostyce powinien poddać się również partner pacjentki, ponieważ wirus jest zakaźny, a pierwsze objawy pojawiają się nawet do kilku tygodni od zakażenia [1]. Do czasu postawienia rozpoznania i podjęcia ewentualnego leczenia najlepiej zalecić wstrzemięźliwość seksualną, ponieważ w tym wypadku nawet prezerwatywa nie chroni w stu procentach przed zakażeniem, szczególnie jeśli choroba przebiega pełnoobjawowo [3].
Lekarz po potwierdzeniu diagnozy zaleci leczenie doustne. Najczęściej stosowany jest acyklowir w dawce 200 mg co cztery godziny, pięć razy na dobę (z przerwą nocną) przez pięć dni [4]. Jeśli u pacjentki nawroty byłyby częste, to ginekolog może również zdecydować się na długotrwałe leczenie trwające nawet rok. Wtedy podaje się acyklowir w dawce 200 mg co sześć godzin cztery razy na dobę (z przerwą nocną) lub 400 mg dwa razy na dobę co dwanaście godzin [2,4].
Autor: Opracowała mgr farm. Iwona Napierała
Piśmiennictwo:
1. Kuchar E. Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej u dorosłych. Medycyna Praktyczna; https://choroby-zakazne.mp.pl/choroby/158823,zakazenie-wirusem-opryszczk… (data wejścia 16-03-2018)
2. Serwin AB, Musiałkowska E, Chodynicka B. Opryszczka narządów płciowych – nadal istotny problem kliniczny i epidemiologiczny. Przegląd Epidemiologiczny 2010; 64: 381-385
3. Cichewicz A. Opryszczka narządów płciowych. Medycyna Praktyczna; https://dermatologia.mp.pl/choroby/wenerologia/80477,opryszczka-narzadow… (data wejścia 16-03-2018)
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Hascovir 10/2007
Hascovir Control, 200 mg, tabletki. Skład: 1 tabletka zawiera 200 mg acyklowiru (Aciclovirum). Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna. Tabletka 200 mg zawiera 15 mg laktozy jednowodnej. Postać farmaceutyczna: tabletka. Wskazania do stosowania:Leczenie nawrotowej opryszczki warg i twarzy wywołanych przez wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex) u dorosłych. Produkt leczniczy może być stosowany jedynie u pacjentów, u których w przeszłości rozpoznano zakażenie wirusem opryszczki pospolitej. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli: Produkt leczniczy należy podawać doustnie w dawce 200 mg pięć razy na dobę, co 4 godziny (z przerwą nocną), przez 5 dni. W przypadku zakażeń nawracających szczególnie ważne jest rozpoczęcie leczenia w okresie prodromalnym (objawów zwiastunowych) lub tuż po pojawieniu się pierwszych zmian. Dzieci i młodzież: Produktu leczniczego nie należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek: W przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zalecane jest zachowanie ostrożności. Podczas stosowania produktu należy zapewnić odpowiedni poziom nawodnienia pacjenta. W leczeniu zakażeń wywołanych przez wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex) u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zalecane doustne dawkowanie preparatu nie prowadzi do kumulacji acyklowiru ponad poziom uznany za bezpieczny dla podania dożylnego. Jednak u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 10 ml/min.) zaleca się zmniejszenie dawki do 200 mg acyklowiru 2 razy na dobę, co ok. 12 godzin. W przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek z klirensem kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min. o sposobie dawkowania acyklowiru może zadecydować wyłącznie lekarz. Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku: U pacjentów w podeszłym wieku należy brać pod uwagę możliwość zaburzenia czynności nerek. W przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek z klirensem kreatyniny mniejszym niż 10 ml/min., o sposobie dawkowania acyklowiru może zadecydować wyłącznie lekarz, który odpowiednio dostosuje dawkę leku. W czasie leczenia należy pić dużo płynów. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na acyklowir, walacyklowir lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Produkt należy ostrożnie stosować u pacjentów z niewydolnością nerek, zwłaszcza odwodnionych i leczonych dużymi dawkami acyklowiru lub otrzymujących jednocześnie inne leki mogące uszkodzić nerki. Podczas podawania dużych dawek acyklowiru należy zapewnić pacjentowi odpowiednią podaż płynów, aby uniknąć ryzyka uszkodzenia nerek. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, u pacjentów w podeszły, wieku oraz u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią, bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem. Ze względu na zawartość laktozy, produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego przez osoby z obniżoną odpornością (np. po przeszczepie szpiku kostnego, zakażone wirusem HIV) bez konsultacji z lekarzem. Osoby z obniżoną odpornością powinny skonsultować się z lekarzem w sprawie leczenia jakiegokolwiek zakażenia. Pacjenci, u których wystąpiła szczególnie ciężka nawrotowa opryszczka wargowa, powinni zwrócić się do lekarza. W przypadku zauważenia częstszych (> 6 w ciągu roku) i dłużej trwających (po 5 dniach terapii brak pozytywnych efektów leczenia) niż dotychczas nawrotów opryszczki, z bardziej nasilonymi objawami klinicznymi (m.in. gdy po 3-4 dniach terapii powstają nowe ogniska zakażenia), należy skonsultować się z lekarzem, ponieważ może to świadczyć o niedoborze odporności lub zaburzeniach wchłaniania wymagających diagnostyki i potrzebie innego dawkowania leku. W tych przypadkach o sposobie dawkowania acyklowiru może zadecydować wyłącznie lekarz. Działania niepożądane: Częstość występowania działań niepożądanych określono zgodnie z konwencją MedDRA: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) i bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Bardzo rzadko: niedokrwistość, zmniejszenie liczby krwinek białych, małopłytkowość. Zaburzenia układu immunologicznego:Rzadko: reakcja anafilaktyczna. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia układu nerwowego: Często: bóle głowy, zawroty głowy. Bardzo rzadko: pobudzenie, dezorientacja, drżenia, niezborność ruchowa, zaburzenia mowy, omamy, objawy psychotyczne, drgawki, senność, encefalopatia, śpiączka. Powyższe zaburzenia są zwykle przemijające i obserwowane zazwyczaj u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, lub u których występują inne czynniki predysponujące. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Rzadko: duszność. Zaburzenia żołądka i jelit: Często: nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Rzadko: przemijające podwyższenie stężenia bilirubiny i aktywności enzymów wątrobowych we krwi. Bardzo rzadko: zapalenie wątroby, żółtaczka. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Często: świąd, wysypka (w tym z nadwrażliwości na światło). Niezbyt często: pokrzywka, przyspieszone, rozproszone wypadanie włosów. Przyspieszone, rozproszone wypadanie włosów jest kojarzone z różnorodnymi procesami chorobowymi oraz stosowaniem wielu leków, przez co powiązanie występowania tego zaburzenia z przyjmowaniem acyklowiru jest wątpliwe. Rzadko: obrzęk naczynioruchowy. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Rzadko: podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Bardzo rzadko: ostra niewydolność nerek. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Często: zmęczenie, gorączka. Podmiot odpowiedzialny: „PRZEDSIĘBIORSTWO PRODUKCJI FARMACEUTYCZNEJ HASCO-LEK” S.A. 51-131 Wrocław, ul. Żmigrodzka 242 E. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: nr pozwolenia 23013. Kategoria dostępności: Produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC. Przed zastosowaniem należy zapoznać się z zatwierdzoną charakterystyką preparatu. Dalsze informacje dostępne na życzenie.