Racjonalna farmakoterapia bólu

Ból a drabina analgetyczna

Ból to subiektywne, przykre wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę. Ze względu na jego zróżnicowanie oraz powszechność występowania Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1986 r. wprowadziła trójstopniowy standard leczenia bólu. Nazwano go drabiną analgetyczną i od prawie 30 lat jest on podstawowym źródłem informacji na temat zasad farmakoterapii bólu. Do leków pierwszego rzutu, tzw. pierwszego stopnia drabiny analgetycznej, należą niesteroidowe leki przeciwbólowe (NLPZ) oraz paracetamol. Zalecane są w przypadku bólów o słabym lub średnim nasileniu, np. kostnych czy mięśniowych. W przypadku ich nieskuteczności do pierwszej grupy analgetyków należy dołączyć leki z drugiego stopnia drabiny analgetycznej. Należą do nich słabe opioidy, tj. kodeina, tramadol i dihydrokodeina. Są one zalecane w leczeniu ostrego bólu o umiarkowanym nasileniu, który nie ustąpi po leczeniu innymi lekami przeciwbólowymi w monoterapii, ale także w migrenowych bólach głowy, bolesnym miesiączkowaniu, nerwobólach i bólach reumatycznych oraz w premedykacji, łagodzeniu bólów pooperacyjnych i towarzyszących chorobie nowotworowej.

Wskazaniem do stosowania substancji leczniczych z trzeciej grupy drabiny analgetycznej, czyli fentanylu i morfiny, są przede wszystkim silne bóle nowotworowe oraz nieskuteczność leków z dwóch poprzednich poziomów. Opisany powyżej standard leczenia bazujący na założeniach drabiny analgetycznej początkowo stosowano jedynie w przypadku pacjentów onkologicznych, obecnie jest jednak uważany za właściwy niezależnie od rodzaju choroby [1,2,3]. Schemat leczenia bólu zalecany przez WHO opiera się przede wszystkim na ocenie nasilenia bólu, uwzględnia jednak również stan zdrowia pacjenta oraz siłę działania substancji przeciwbólowych i ich potencjalne działania niepożądane. Opracowano go w taki sposób, aby terapia była nie tylko efektywna, ale również dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta [2].

Analgezja multimodalna

Jednym z sugerowanych przez WHO sposobów analgezji bazującym na trójstopniowej drabinie analgetycznej jest koanalgezja zwana także anaglezją multimodalną. Polega na łączeniu leków o działaniu przeciwbólowym charakteryzujących się odmiennym mechanizmem terapeutycznym i zróżnicowanym profilem farmakologicznym. Jej największą zaletą jest przede wszystkim możliwość uzyskania efektywniejszej i szybszej analgezji, przy jednoczesnym zmniejszeniu dawek stosowanych leków i tym samym ograniczeniu ryzyka skutków ubocznych farmakoterapii, co szczególnie istotne w przypadku długotrwałego leczenia. Korzystne efekty zastosowania koanalgezji wynikają głównie z działania synergistycznego lub addycyjnego leków łączonych ze sobą w terapii multimodalnej. Ważne jednak, aby łączyć jedynie te preparaty, których wspólne zastosowanie przyniesie wymierne korzyści lecznicze i istotnie poprawi stan pacjenta. Przykładowo, połączenie dwóch różnych niesteroidowych leków przeciwbólowych nie przyniesie oczekiwanego efektu leczniczego, a spowodować może liczne skutki uboczne [3,4].

Synergizm hiperaddycyjny

W powszechnym użyciu jest obecnie kilka środków przeciwbólowych będących przykładem efektywnej analgezji multimodalnej. Połączenie paracetamolu ze słabymi opioidami (np. kodeiną czy tramadolem) stanowi jeden z podstawowych sposobów walki z bólem o zróżnicowanej etiologii. Pozwala ono na uzyskanie działania terapeutycznego niemożliwego do uzyskania w przypadku monoterapii. Efekt otrzymany w następstwie jednoczesnego zastosowania paracetamolu i kodeiny nazywany jest synergizmem hiperaddycyjnym, który wielokrotnie zwiększa skuteczność farmakoterapii bólu. Co ważne – prowadzenie tego rodzaju koanalgezji ogranicza znacząco wystąpienie działań niepożądanych możliwych w następstwie monoterapii zarówno paracetamolem, jak i tramadolem czy kodeiną [3].

Skuteczne i bezpieczne połączenia

Przykładem leku o skojarzonym działaniu składników analgetycznych jest również Solpadeina zawierająca paracetamol, kodeinę i kofeinę. Paracetamol działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Na jego efekt leczniczy składają się trzy zróżnicowane mechanizmy działania. Po pierwsze, jest inhibitorem cyklooksygenazy trzeciej (COX-3) zlokalizowanej w podwzgórzu. Postuluje się także, iż wywiera on również wpływ na serotoninergiczny układ zstępujący, a także oddziałuje na syntezę tlenku azotu (NO) zaangażowanego w rozwój zjawiska hiperalgezji. Jego działanie przeciwgorączkowe związane jest natomiast z rozszerzeniem obwodowych naczyń krwionośnych, co powoduje zwiększenie skórnego przepływu krwi, a następnie pocenie się i utratę ciepła. Co ważne, brak wpływu na agregację płytek krwi, czyni paracetamol lekiem z wyboru do stosowania u pacjentów kardiologicznych. W składzie leku Solpadeine zawarta jest również kofeina i kodeina. Pierwsza z nich pobudza ośrodkowy układ nerwowy, ale nasila również przeciwbólowe działanie paracetamolu - jest więc jego adiuwantem. Kodeina natomiast należy natomiast do opioidowych leków przeciwbólowych o bezpośrednim wpływie na receptory µ-opioidowe w mózgu. Jej połączenie z paracetamolem to jedno z najbardziej znanych i skutecznych połączeń leków z różnych stopni drabiny analgetycznej [1,5,6].

Satysfakcjonujące wyniki badań

Badanie obejmujące pacjentów po zabiegach ortopedycznych, ekstrakcji zębów i cesarskim cięciu potwierdziło, że jednoczesne zastosowanie kodeiny i paracetamolu znacząco zmniejszało natężenie bólu, ale nie niosło ze sobą poważnych skutków ubocznych. Tego rodzaju połączenie okazuje się być także skuteczne w przypadku dzieci, szczególnie tych, u których zaobserwowano zjawisko nietolerancji na niesteroidowe leki przeciwzapalne [1]. Może być ono stosowane w leczeniu bólu o średnim natężeniu, szczególnie u pacjentów starszych, wśród których ryzyko zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych zwykle przewyższa potencjalne korzyści terapeutyczne [5].

Ze względu na coraz częstszą konieczność wprowadzania zróżnicowanych metod leczenia bólu, jednym ze skutecznych sposobów terapii wydaje się być zastosowanie analgezji łączonej. Jednoczesne przyjmowanie wieloskładnikowych preparatów, których mechanizmy działania uzupełniają się wzajemnie, pozwala nie tylko na szybsze i bardziej długotrwałe uśmierzenie bólu, ale ogranicza także ryzyko potencjalnych działań niepożądanych polifarmakoterapii. Jednym z najbardziej znanych i powszechnie stosowanym preparatem tego rodzaju jest Solpadeina, której efekt opiera się na połączeniu działania paracetamolu, kofeiny i kodeiny. Zalecana jest pacjentom powyżej 12 roku życia w przypadku bólów reumatycznych, stomatologicznych, migrenowych, bolesnego miesiączkowania i nerwobóli.

Zespół farmacja.net pod red. mgr farm. Michała Pstrągowskiego

Piśmiennictwo:

1. Pstrągowski M., Racjonalne kojarzenie leków przeciwbólowych, Gabinet Prywatny 2013; 20 (04): 7-11
2. Szechliński J, Chlebicki A., Drabina analgetyczna według WHO i jej znaczenie w reumatologii, Terapia 2005; 3: 15-16
3. Woroń j, Filipczak-Bryniarska I, Wordliczek J., Leki złożone w farmakoterapii bólu. Paracetamol i tramadol, Geriatria 2011; 5: 30-33
4. Woroń J, Filipczak-­Bryniarska I, Dobrogowski J., Farmakoterapia bólu u pacjentów z czynnikami ryzyka, Terapia 2010; 11­12(249): 5­-10
5. Franceschi F, Iacomini P, Marsilliani D, Cordischi C, Forte E, Antonini S, Alesi A, Giacobelli D, Zuccala G., Safety and efficacy of the combination Acetaminophen-Codeine in the treatment of pain of different origin, European Review for Medical and Pharmacological Science 2013; 17 (16): 2129-2135
6. Charakterytsyka Produktu Leczniczego Solpadeine

Zaloguj się